Edith Jansen (79 jaar) heeft een darmoperatie gehad. Na een korte ziekenhuisopname mag ze weer naar huis. Haar buikwond geneest goed, maar ze heeft decubitus categorie 2 op haar stuit. Lopen gaat moeilijk, waardoor ze langzaam herstelt. De wijkverpleegkundige komt bij Edith thuis en houdt een zorgdossier bij. Hierin noteert ze de zorg- en behandelgegevens vanuit het verpleegkundig perspectief en brengt ze verslag uit over de gezondheidssituatie van Edith en over hoe zij zich voelt.

Waar eerder werd gewerkt met een papieren zorgdossier, worden de gegevens nu steeds vaker vastgelegd in een elektronisch zorgdossier. Dit wordt ook wel het elektronisch patiëntdossier (EPD) of elektronisch cliëntdossier (ECD) genoemd. Het elektronisch zorgdossier bevat de gegevens die je voor de verpleegkundige zorg, begeleiding, behandeling of ondersteuning van een individuele patiënt nodig hebt. Deze gegevens vormen de basis van het zorgdossier en worden daarom ook wel primaire- of brongegevens genoemd.

Verpleegkundigen en verzorgenden gebruiken de brongegevens om samen met een patiënt een zorgplan op te stellen. Zo wordt toegewerkt naar uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn. In Ediths geval: het genezen van de decubituswond. Door samen met de patiënt de voortgang in de gaten te houden, kan worden bepaald of het zorgplan moet worden aangepast. Dit wordt weer vastgelegd in het (elektronisch) zorgdossier. Dat je gegevens goed vastlegt is van belang voor je patiënt, maar ook voor je collega's. Zij nemen de zorg van jou over en moeten jouw werk goed kunnen voortzetten.

Knelpunt: gegevens worden op verschillende manieren vastgelegd

Je zou denken dat het vastleggen van gegevens in een elektronisch zorgdossier als voordeel heeft dat de gegevens kunnen worden hergebruikt en automatisch worden ingelezen. Helaas is dit in de praktijk vaak nog niet het geval. Verpleegkundigen en verzorgenden moeten nog altijd gegevens dubbel invoeren, wat leidt tot extra registratielast.

Als Edith na haar operatie naar huis mag, vult de verpleegkundige de overdracht digitaal in. Zij vinkt aan dat mevrouw een huiddefect heeft. De wijkverpleegkundige leest de overdracht en moet de gegevens handmatig overzetten in het zorgdossier dat zij gebruikt. Huiddefect is geen term die in haar dossier wordt gebruikt. Zij vinkt aan dat mevrouw een wond/decubitus heeft. In dit geval moet de wijkverpleegkundige bedenken of de term voor de aandoening die overgedragen is (huiddefect) overeenkomt met de term voor de aandoening die gebruikt wordt in haar eigen systeem (wond/decubitus).



Het knelpunt bij het vastleggen van gegevens is dus dat verpleegkundigen en verzorgenden hun gegevens op verschillende manieren vastleggen in het elektronisch zorgdossier. Dit veroorzaakt extra registratielast en kan leiden tot verkeerde interpretaties en fouten. De continuïteit van de zorg wordt hierdoor belemmerd. V&VN werkt op landelijk niveau samen met verschillende partijen aan het eenduidig maken van gegevens. Lees verder over hoe we dit doen.

Knelpunt: het methodisch werken en klinisch redeneren wordt onvoldoende ondersteund

Als verpleegkundige of verzorgende wordt er van je verwacht dat je de gegevens die je verzamelt over een patiënt gebruikt voor het opstellen en aanpassen van een zorgplan. Dit proces wordt methodisch werken of klinisch redeneren genoemd. Je vraagt naar de klachten, je observeert en neemt screeningslijsten af. De gegevens die je daarbij verzamelt, bestudeer en analyseer je. Je neemt op basis van deze gegevens samen met de patiënt allerlei besluiten: is er sprake van een lichamelijk, geestelijk of functioneel probleem? Welke interventies zijn passend en welke uitkomsten worden nagestreefd? Je houdt hierbij altijd rekening met de leefwijze en woonomgeving van je patiënt.

Uit onderzoek blijkt dat bepaalde beslissingen die verpleegkundigen en verzorgende dagelijks nemen, zoals het vaststellen van een patiëntprobleem, niet terug te vinden zijn in het elektronisch zorgdossier. Dit komt omdat het elektronisch zorgdossier het klinisch redeneerproces of methodisch werken niet altijd goed ondersteunt. Als de verpleegkundige in het ziekenhuis vaststelt dat er bij Edith sprake is van een huiddefect, kan de wijkverpleegkundige niet terugvinden hoe hij of zij tot deze conclusie is gekomen. Wat heeft die verpleegkundige geobserveerd? Welke risicofactoren spelen een rol? Hoe is die verpleegkundige tot bepaalde interventies gekomen?

V&VN werkt aan een beslissingsondersteunend model dat kan worden ingebouwd in of gekoppeld kan worden aan het elektronisch zorgdossier. Het methodisch werken of klinisch redeneren wordt hierdoor ondersteund. De aanbevelingen die gedaan worden in de beslisboom zijn conform de richtlijn van het betreffende onderwerp. Er zijn al beslisbomen ontwikkeld voor de onderwerpen pijn, valrisico, risico op delier, wond, suïcide en psychosociale zorg bij kanker.

Word lid en praat mee!

Samen met 105.000 leden maken we ons als beroepsvereniging sterk voor professionalisering van de beroepen verpleegkundige, verzorgende en verpleegkundig specialist. Leden horen, zien en helpen; dat is waar we als V&VN voor staan. Wil jij invloed hebben op hoe jouw beroep zich ontwikkelt? Word lid van V&VN.