Verpleegkundig proces stap 2: Hoe stel je een diagnose?

Op basis van de anamnese kun je een verpleegkundige diagnose stellen. Dit is de omschrijving van het probleem als conclusie van alle gegevens die je hebt verzameld via observatie en gesprekken.

Op basis van de verzamelde gegevens, metingen, observaties en de medische anamnese is het mogelijk om vast te stellen in welke situatie de patiënt zich bevindt en waar interventies op ingezet moeten worden. Om de diagnose te kunnen stellen kijk je altijd naar het totaalplaatje: het probleem, de oorzaak en de bijbehorende klachten of verschijnselen. Hiervoor gebruik je de PES-structuur:

• gezondheidsprobleem (P)
• etiologie oftewel samenhangende factoren (E)
• ‘signs & symptoms’ oftewel klachten en verschijnselen (S)

Verpleegkundige diagnose

Om de diagnose te kunnen stellen maak je een analyse van de verzamelde gegevens, waarbij je gestructureerd nagaat of je tot een juiste verpleegkundige diagnose bent gekomen.

1. Wat is het werkelijke probleem?
2. Wat is bekend uit de anamnese?
3. Wat signaleer je als je de cliënt observeert?
4. Wat zouden alternatieve oorzaken kunnen zijn? Als iemand heel onrustig is, komt dat door angst of pijn, of zijn er andere mogelijke oorzaken?
5. Ga deze alternatieven na.
6. Als je alle factoren hebt uitgesloten, besluit je te kiezen voor de diagnose.
7. Je beschrijft de diagnose op zo’n manier dat deze voor alle betrokkenen inzichtelijk is. De diagnose dient als uitgangspunt om het probleem op te heffen.
8. Je gaat na of je alle denkstappen juist hebt genomen en niets over het hoofd hebt gezien.

Aandachtspunten

Houd helder voor ogen wat een verpleegkundige diagnose is. Regelmatig bestaat hier verwarring over. De volgende punten zijn GEEN verpleegkundige diagnoses:

• Een medische diagnose; dit is iets anders dan een verpleegkundige diagnose. De constatering ‘de cliënt heeft Alzheimer’ is niet voldoende. Waar heeft de cliënt last van? Daar gaat het om bij een verpleegkundige diagnose. Een medische diagnose kan wel aanleiding geven om de gevolgen voor de gezondheid en de invloed op het dagelijkse functioneren inzichtelijk te maken.
  Een medische diagnose los je ook niet op in de wijkverpleging; je kunt wel aan de slag met de gevolgen van de medische diagnose die invloed hebben op het dagelijks functioneren, de gezondheid en de kwaliteit van leven die de cliënt ervaart en nastreeft.
• De kernvraag bij de verpleegkundige diagnose is niet wat voor zorg de cliënt nodig heeft, maar waarom de cliënt zorg nodig heeft. Wat is het onderliggende gezondheidsprobleem?
• Verpleegkundige zorgdoelen. Een zorgdoel zegt niets over het gezondheidsprobleem van de cliënt. Een zorgdoel heeft betrekking op dat wat de cliënt voor ogen heeft, op wat hij of zij weer wil kunnen in het leven.
• Klachten of verschijnselen. Alleen als de klacht geschikt is voor verpleegkundige interventies, gaat het om een verpleegkundige diagnose.
• Behandeling, onderzoeken of apparatuur. Een katheter valt bijvoorbeeld niet onder het begrip verpleegkundige diagnose.

Dit artikel stond eerder op Kundig.nl en is met toestemming overgeplaatst naar het Kennisplatform van de V&VN-afdeling Wijkverpleegkundigen. Oorspronkelijke publicatiedatum: juni 2019. De website Kundig.nl is vanaf 31 maart 2023 niet langer te raadplegen.