Verpleegkundig proces stap 1: de anamnese
De verpleegkundige anamnese is de eerste stap in het cyclisch verpleegkundig proces. Met de anamnese verzamel je als wijkverpleegkundige op systematische wijze gegevens die je een goed inzicht geven in de situatie van een cliënt, een groep cliënten of een wijk.
'Achterhalen wat belangrijk is voor mensen en waarom dat belangrijk is, weten welke belemmeringen mensen daarbij ondervinden en op basis van veerkracht en eigen regie samen met hen op zoek gaan naar oplossingen daarvoor vormen centrale aangrijpingspunten voor de wijkverpleegkundige.'
De anamnese als basis voor het wijkverpleegkundig handelen
Bovenstaand citaat uit Wijkverpleging in Context het visiedocument van Actiz (2017) maakt duidelijk wat de kernopdracht is voor de wijkverpleegkundige. Het waarmaken hiervan vraagt om vertrouwen van en samenwerkingen met de cliënt (en diens naasten). De anamnese legt de basis hiervoor.
‘Investeren’ in de anamnese
Het doel van de anamnese is om gegevens te verzamelen die je nodig hebt voor besluiten die je in de vervolgstappen van het verpleegkundig proces samen met de cliënt (en diens naasten) neemt. De verzamelde gegevens bieden je een totaalbeeld van de cliënt dat inzicht geeft in wie de cliënt is, wat echt belangrijk is in het leven van de cliënt en waarom dat zo is. Om dit te kunnen achterhalen dring je diep door in het persoonlijke leven van de cliënt en komen ook intieme thema’s aan de orde; veelal gegevens die je niet in een eenmalig gesprek boven tafel krijgt. De anamnese is een dan ook een continuproces, waarin je doelgericht en systematisch handelt. Dat vraagt van jou dat je tijd maakt én neemt om samen met de cliënt het anamneseproces te doorlopen. Zo bouw je niet alleen stapsgewijs de gegevensverzameling op, maar bouw je ook een vertrouwens- en samenwerkingsrelatie met de cliënt op.
De vier fasen van het anamneseproces
Het anamneseproces bestaat uit vier fasen die je telkens weer doorloopt:
o Observeren;
o Gespreksvoering;
o Lichamelijk onderzoek.
o Vergelijken van objectieve en subjectieve gegevens;
o Verifiëren van tegenstrijdige gegevens.
o Ordenen aan de hand van ordeningsmethoden.
o Verslaglegging in het dossier.
Toon oprechte aandacht en trek geen overhaaste conclusies
Om zinvolle informatie te verkrijgen is het essentieel dat je oprechte aandacht en belangstelling toont. Houd daarbij rekening met de culturele achtergrond, de taalbeheersing en het ontwikkelingsniveau van de cliënt. Vraag door, vat samen en observeer goed. Vermijd de valkuil om te snel conclusies te trekken en over te gaan tot het voorstellen van oplossingen zonder dat de totale context in beeld is. Je loopt dan het risico dat het vooral jóuw oplossingen zijn, die te weinig aansluiten bij wat voor de cliënt belangrijk is. Deze oplossingen leiden zelden tot resultaten, maar wel tot gebrek aan commitment, onvrede of zelfs strijd.
Een continuproces vraagt om continue betrokkenheid
Blijf gedurende de tijd dat de klant in zorg is continu, intensief en actief betrokken bij het verzamelen van gegevens. Monitor voortdurend wat het effect is van gemaakte afspraken op het totaalbeeld van de cliënt. Wees je ervan bewust dat je door je manier van vragen stellen én luisteren de cliënt bewust kan maken van eigen gedrag en invloed om aan eigen geluk en gezondheid te werken. Zo ben je tijdens de anamnese al bezig met het stimuleren en coachen van de cliënt. Durf grenzen op te zoeken en wees ook eerlijk over de mogelijkheden en onmogelijkheden van de zorgverlening, waarbij je gebruik maakt van de anamnesemethodiek inclusief de aanvullende instrumenten en methodieken. Kijk daarbij vooruit volgens Advance Care planning.
Stel eisen aan het ECD
Het is van belang dat het ECD je goed ondersteunt bij de verslaglegging. Dat wil zeggen dat je alle gegevens die je tijdens het doorlopen van het verpleegkundig proces verzamelt herkenbaar, logisch, overzichtelijk en geordend kunt vastleggen. De stappen van het verpleegkundig proces vormen de basis voor de inrichting van het ECD. Zorg ervoor dat je de gegevens die je verzamelt ten alle tijden kunt aanpassen en aanvullen.
Een goede anamnese is een leerproces
Het goed afnemen van een anamnese is een leerproces wat continu reflectie vraagt op je handelen en manier van communiceren. Plan daarom geregeld een casuïstiekbespreking in met collega’s om je hierin te ontwikkelen. Want een goede anamnese is het halve werk!
Klaar voor het vervolg
Aan de hand van de geverifieerde en geordende anamnese gegevens kun je het denkproces starten waarin je de verzamelde gegevens gaat beoordelen. Dat doe je door een analyse te maken van oorzaken en gevolgen, die je tevens in relatie brengt met de antwoorden die de cliënt heeft gegeven op de prioriteringsvragen. De bevindingen die je hierbij opdoet, gebruik je om in samenspraak met de cliënt de vervolgstap te zetten in het verpleegkundig proces: het stellen van verpleegkundige diagnoses.
Dit artikel stond eerder op Kundig.nl en is met toestemming overgeplaatst naar het Kennisplatform van de V&VN-afdeling Wijkverpleegkundigen. Oorspronkelijke publicatiedatum: september 2020. De website Kundig.nl is vanaf 31 maart 2023 niet langer te raadplegen.
Word lid en praat mee!
Samen met 105.000 leden maken we ons als beroepsvereniging sterk voor professionalisering van de beroepen verpleegkundige, verzorgende en verpleegkundig specialist. Leden horen, zien en helpen; dat is waar we als V&VN voor staan. Wil jij invloed hebben op hoe jouw beroep zich ontwikkelt? Word lid van V&VN.
