Duik in de wereld van prostaatkanker

Bij de meerderheid van de patiënten gaat het om een beperkte ziekte (prostaatkanker beperkt tot de prostaat). Maar bij een deel van de patiënten is er bij de diagnose al sprake van een lokaal uitgebreid of uitgezaaide ziekte. Bij patiënten met een beperkte ziekte zijn er afhankelijk van de comborbiditeit van de patiënt meerdere opties als: actief afwachten, opereren van de prostaat, inwendige bestraling of uitwendige bestraling.

Ioniserende straling
Op de afdeling radiotherapie in het UMC Utrecht zijn er voor patiënten met beperkte prostaatkanker verschillende mogelijkheden: inwendige radiotherapie en uitwendige radiotherapie. Bij beide behandelingen wordt er gebruik gemaakt van ioniserende straling. Bij uitwendige radiotherapie komt ioniserende straling vrij vanuit een (lineaire). Bij inwendige radiotherapie, ook wel brachytherapie, wordt er gebruik gemaakt van radioactieve Jodium-125 zaadjes. Deze zaadjes worden operatief in de prostaat gebracht waarbij heel lokaal de prostaat bestraald kan worden en hiermee minder gezond weefsel zoals blaas en endeldarm beschadigt.

Afdeling radiotherapie
De radiotherapie is een soort dorp binnen het ziekenhuis: de afdeling beschikt over 10 bestralingstoestellen, 3 MRI’s en 1 CT. Sinds kort wordt er (vooral bij prostaatkanker patiënten) gebruik gemaakt van een MR Linac (MRL). Een innovatief apparaat waarbij een MRI scanner en bestralingsapparaat zijn geïntegreerd. Wereldwijd zijn er momenteel slechts enkele tientallen hiervan actief.
Doordat de prostaat “live” in beeld wordt gebracht, kan een zeer nauwkeurige behandeling worden gegeven met minimale bijwerkingen. Ook kan er veilig een veel hogere dosis per behandeling worden gegeven waardoor patiënten veel sneller hun behandeling kunnen afronden.
Daarnaast zijn er 2 behandelkamers/operatiekamers, waarvan 1 met een MRI scanner. Hier vinden verschillende inwendige bestralingsbehandelingen plaats, waaronder voor prostaatkanker.

Route uitwendige bestraling
Bij uitwendige radiotherapie wordt de patiënt in zo’n 10 minuten van buiten af bestraald. Dit kan in 35x, 20x of 5x gegeven worden. Het aantal keren bestralen is afhankelijk van de agressiviteit en lokalisatie van de tumor in de prostaat en van de comborbiditeit van de patiënt. De mate van plasklachten speelt daarbij ook een belangrijke rol. In de tabel hieronder kun je zien wanneer er voor welke behandeling gekozen wordt:

De route van een patiënt voor een CT gestuurde bestraling is als volgt:
Verwijzing door uroloog -> Intake -> plaatsen goudmarkers -> CT & MRI -> bestraling
De goudmarkers worden via het perineum geplaatst. Dit betreft een kleine poliklinische ingreep van zo’n 20 minuten. Deze goudmarkers dienen als coördinatie puntjes waardoor er op de millimeter nauwkeurig bestraald kan worden. Op de CT & MRI wordt het doelgebied ingetekend. Tussen de intake en de 1e bestraling zit gemiddeld zo’n 3 weken. In het geval van MR Linac behandeling zijn goudmarkers en een voorbereidende CT niet meer nodig.

Route inwendige bestraling
Bij inwendige radiotherapie worden de Jodium-125 zaadjes met een Titanium omhulsel via het perineum in de prostaat gebracht. In 2 uur tijd kan deze behandeling op een operatiekamer onder een ruggenprik plaats vinden en dezelfde dag kunnen patiënten weer naar huis.
De route voor deze behandeling is als volgt:
Intake -> Voorlichting + Preoperatieve screening -> behandeling -> controle residu na mictie
In dit geval is de patiënt zelf licht radioactief en moet in de eerste 8 weken rekening houden met een aantal voorzorgsmaatregelen zoals onder andere: afstand houden van kinderen en zwangere vrouwen (maximaal 1 uur per dag op 1 meter afstand), zittend plassen en niet fietsen.

Bijwerkingen
De bijwerkingen van de uitwendige bestraling van de MRL en lineaire versneller zijn vrijwel gelijk aan elkaar. Bij uitwendige bestraling kunnen tijdens de behandeling klachten optreden als: urgency, frequency, dysurie, proctitis, flatulentie en vermoeidheid. Een maand na de behandeling zijn deze klachten grotendeels verdwenen. Op langer termijn (>3 maanden) kan het zijn dat patiënten nog bloed of slijm in de ontlasting hebben. Tevens is er een kans van zo’n 40% op erectiele dysfunctie en komen patiënten vaak “droog” klaar. Een belangrijk voordeel t.o.v. een prostatectomie is dat mannen veel minder vaak last hebben van incontinentie.
Bij inwendige radiotherapie kunnen na de behandeling klachten optreden als: obstructieve LUTS, irritatieve LUTS, hematurie, hematospermie, proctitis en flatulentie. Zo’n 3% van de patiënten kan na de brachytherapie een blaasretentie ontwikkelen waarvoor er een tijdelijke katheter moet worden geplaatst. Ook hierbij zien we dat de klachten grotendeels na enkele maanden verdwenen zijn. Obstructieve mictieklachten kunnen nog wel langer aanhouden.
Bij zowel inwendige als uitwendige radiotherapie wordt de patiënt niet ernstig beperkt in het dagelijks functioneren. Aangezien het vaak wat oudere patiënten betreft, is het een groot voordeel dat de patiënt conditioneel goed blijft. Veel patiënten kunnen bijvoorbeeld blijven doorwerken onder hun uitwendige bestraling.

Toekomst
Binnen de afdeling Radiotherapie vindt veel onderzoek plaats naar prostaatkanker. In het bijzonder naar meer gepersonaliseerde behandelingen, het zorgvuldig registreren van behandelresultaten, HDR brachytherapie bij recidief prostaatkanker, stereotactische bestraling van kliermetastasen en het voorkomen van erectieproblemen. Mogelijk zijn er in de nabije toekomst voor een selecte groep nog slechts twee poliklinische behandelingen van 45 minuten nodig om een genezende behandeling succesvol af te ronden. Een heel verschil met tien jaar geleden toen zeven weken bestralen de norm was.

Auteur: Wietse Eppinga, radiotherapeut UMCU &  Jannette Bossenga Physician Assistant UMCU