Veilig of vrij?

Wanneer beperk je de vrijheid van een cliënt, bijvoorbeeld om de kans te verkleinen dat hij valt en iets breekt? De nieuwe Wet zorg en dwang verplicht zorgprofessionals om vanaf 1 januari volgend jaar nog beter te kijken naar de alternatieven voor vrijheidsbeperkende interventies. Wat betekent deze wet voor bijvoorbeeld het gebruik van slimme technologie zoals camera’s of valmelders?

Onbedoeld kunnen cliënten uit de psychogeriatrische- of gehandicaptenzorg zichzelf of hun omgeving in gevaar brengen. Soms is het dan nodig om iemand ter bescherming in zijn vrijheid te beperken. Volgens de nieuwe Wet zorg en dwang mag er geen sprake zijn van vrijheidsbeperking of onvrijwillige zorg, tenzij de cliënt of zijn omgeving ernstig wordt benadeeld. En als er geen vrijwillig alternatief is voor de onvrijwillige zorg, moeten er meer deskundigen meedenken over een oplossing. Kortom, de kwaliteit van zorg moet beter en de toepassing van ‘dwang en drang’ moet zo veel mogelijk worden voorkomen. De nieuwe wet geldt niet alleen in zorginstellingen, maar ook bij cliënten thuis, in de logeeropvang en in kleinschalige woonvormen.

De nieuwe wet draait vooral om bewustwording, zegt Yvonne Haar, verpleegkundig specialist in een verpleeghuis. “Het doel van de wet is: cliënten beter beschermen tegen onvrijwillige zorg. Maatregelen kunnen een inbreuk zijn op iemands privacy en vrijheid. Zet niet zomaar een maatregel in, kijk naar welke mogelijkheden er zijn. Dat vind ik positief.”

Vaker toetsen

De nieuwe wet brengt ook dilemma’s met zich mee, bijvoorbeeld als het gaat over de inzet van e-health-toepassingen. Er vallen in de nieuwe wet meer maatregelen onder niet-vrijwillige zorg. Yvonne: “Dat kan bijvoorbeeld zijn als een cliënt zich verzet tegen domotica, zoals bedsensoren, gps-trackers en camera’s. Je moet dan een stappenplan doorlopen en bij ernstig nadeel voor een cliënt op zoek naar alternatieven.”

Sandra de Wit, verpleegkundig specialist bij een zorginstelling voor verstandelijk beperkten en voorzitter van V&VN Verstandelijk gehandicaptenzorg, is het in grote lijnen eens met de nieuwe wet. Maar ze plaatst ook haar vraagtekens. “Er zijn nog veel dingen onduidelijk. Je mag bijvoorbeeld alleen vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen bij kans op ernstig nadeel voor de cliënt. Maar wat is dat? Dat kan natuurlijk twee kanten op. Als je een melding krijgt dat iemand uit een rolstoel opstaat en je begeleidt die cliënt vervolgens onmiddellijk terug in zijn stoel, dan kan hij dat als erg beperkend ervaren. En door valmelders hebben mensen bij wie valgevaar een rol speelt, soms totaal geen bewegingsvrijheid meer.”

Gps-tracker

Aan de andere kant kan e-health juist voor deze mensen veiligheid en soms ook vrijheid bieden, zegt Yvonne. Ze kent een bewoner met dementie die met behulp van een gps-tracker zelf naar buiten kan. “Deze man gaat graag een eindje wandelen. Alleen stapte hij een keer in een bus en kwam in een ander dorp terecht. Niet handig natuurlijk, daarom besloten we met zijn familie om een gps-tracker in te zetten. Er klinkt een alarm zodra hij vijfhonderd meter van onze instelling af is. Samen met de familie spraken we af wie er dan naartoe gaat. En een slechthorende vrouw riep ’s nachts op de gang altijd om ‘de zuster’, waardoor iedereen wakker werd. We plaatsten een uit-bed-sensor bij haar kamerdeur, zodat we er op tijd bij zijn om te kijken of ze hulp nodig heeft.” Camera’s bieden uitkomst als iemand het vervelend vindt dat je ’s nachts steeds binnenkomt om te checken of alles goed verloopt. “Op onze camera zie je alleen een schim in verband met de privacy.”

Toestemming

Hoe zit het met de toestemming vragen voor een e-health-toepassing? Dat hangt af van om wat voor soort cliënten het gaat, zegt Sandra. “Zijn het volwassenen of kinderen? Zijn ze wel of niet wilsbekwaam? Is iemand wilsbekwaam, dan kun je gewoon afspreken: een valmelder dragen is voor jou veiliger omdat je epilepsie hebt. Is iemand niet wilsbekwaam, dan moet je overleggen met de familie of de wettelijke vertegenwoordiger.”

“Ik ben vóór e-health, maar het voorkomt meestal niets. Als we de melder horen, hebben we de val al gehad.”

Yvonne: “Wij kijken altijd samen met de familie en het multidisciplinair team naar wat ethisch verantwoord is. Samen zoeken we naar een oplossing. We leggen uit wat wij kunnen bieden. Het is leuk om te zien hoe creatief je samen kunt zijn, zoals bij de man met de gps-tracker. De ene keer staat de vrijheid voorop, de andere keer de veiligheid. En soms moet een van de partijen concessies doen. Niemand wil natuurlijk dat een familielid iets breekt. Maar valpartijen voorkom je niet altijd.”

Daar is Sandra het helemaal mee eens: “Ik ben vóór e-health, maar het voorkomt meestal niets. Als we de melder horen, hebben we de val al gehad.”

Meer registreren

“Soms komt de familie van een cliënt met een niet zo handig voorstel”, vertelt Yvonne. “Bijvoorbeeld: ik wil niet dat mijn moeder valt, bind haar maar vast.” Staan zorgprofessionals met de nieuwe wet in de hand sterker tegenover familieleden die met zo’n suggestie komen? Nee, dat is absoluut niet de manier waarop ze ernaar kijkt. “Je wilt niet sterker staan ten opzichte van de familie, je doet het samen. Zo’n voorstel doen familieleden uit liefde of onmacht. Dan leg je uit wat de nadelen ervan zijn voor de cliënt. Je praat er met elkaar over.” De nieuwe wet zal wel meer registratielast opleveren, zegt Sandra. “Alleen al het stappenplan dat VWS heeft opgesteld. Je moet vaststellen in het multidisciplinair overleg (mdo) of er een ernstig nadeel is, dan een zorgplan opstellen dat het probleem oplost. Lukt dat niet, dan komt er een tweede mdo, dan een afbouwplan, gevolgd door een derde mdo. Duurt de onvrijwillige zorg langer dan zes maanden, dan blijf je evalueren en bijstellen, en betrek je een externe deskundige erbij. Op zich ben ik daar vóór, maar dan moeten deze externen ook echt de ruimte krijgen om hun visie uit te dragen.” Het voordeel van registreren is wel dat je na een half jaar altijd het oorspronkelijke verhaal kunt terugvinden, zegt Yvonne. “Dat heb je nodig voor de evaluatie: bestaat dit probleem nog wel Willen we interventies aanpassen? En ach, we registreren nu ook al via een stappenplan dat we volgen bij zorgproblemen.”

Gemiste kans

Nieuw in de wet is dat ook verpleegkundigen en verzorgenden in de wijk ermee te maken krijgen. Voor hen is er nog te veel onduidelijk, zegt Sandra. “Stel dat de familie van de cliënt een uitbedmelder wil. Wie stelt dan vast dat dat in het belang van de cliënt is? En beïnvloedt dat hun relatie met de cliënt? Er is geen multidisciplinair team bij betrokken. Wellicht krijgen huisartsen een rol, maar die hebben er te weinig verstand van, zeggen ze zelf.”

Daarnaast vindt ze het een gemiste kans dat de verpleegkundig specialist niet de rol krijgt van zorg-en-dwang-functionaris – degene die het besluit mag nemen om tot onvrijwillige zorg over te gaan. “Dat is een arts, een gedragsdeskundige of een psycholoog. Maar in tegenstelling tot een gedragsdeskundige kunnen wij ook het medische en verpleegkundige stuk beoordelen. En met onze praktijkkennis hebben wij veel praktische ideeën over hoe we iets anders kunnen doen.”

Bron: V&VN Magazine #5-2019 | Tekst: Annemarie van Dijk | Beeld: Peter de Krom